地域包括ケア

関連様式集

介護保険などに関する資料

認定調査員テキスト2009改訂版(平成27年4月改訂) PDF(2.59MB
介護認定審査会委員テキスト2009改訂版(平成28年4月改訂) PDF(5.34MB)
主治医研修用テキスト PDF(4.60MB)
主治医意見書 PDF(125KB) WORD(73KB)
主治医意見書予診票 PDF(99KB) WORD(44KB)
基本チェックリスト PDF(17KB)
バーセルインデックス (Barthel Index : 機能的評価) PDF(123KB)
修正版カッツインデックス (Katz Index) PDF(67KB)
手段的日常生活活動(IADL)尺度 PDF(99KB)
手段的日常生活動作能力検査 (Instrumental ADL ; IADLInstrumental )老研式活動能力指標 PDF(107KB)
Geriatric Depression Scale (GDS)簡易版の日本語訳 PDF(76KB)
意欲の指標 Vitality Index PDF(118KB)
ミニ・コミュニケーションテスト PDF(79KB)
Zarit介護負担尺度  日本語版 PDF(87KB)
閉じこもり評価票 PDF(119KB)
QOL PGCモラールスケール PDF(210KB)
栄養障害の評価 Mini-Nutritional Assessment (MNA) PDF(317KB)
障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準 PDF(83KB)
転倒リスク評価表 PDF(179KB)
CDRによる重症度アセスメント PDF(58KB)
Zarit8ご家族の方へのアンケート PDF(39KB)
身体の様子のチェック票 PDF(119KB)
CGA7:評価内容・正否と解釈・次へのステップ PDF(149KB)
入所(居)時診断書 PDF(82KB) WORD(49KB)
居宅療養管理指導(介護予防居宅療養管理指導)診療情報提供書 PDF(35KB) WORD(41KB)
訪問リハビリテーション指示書 PDF(83KB) WORD(35KB)
訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 PDF(116KB) WORD(44KB)
特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 PDF(60KB) WORD(30KB)
看取り介護計画書 PDF(102KB) WORD(40KB)
事前指定書 PDF(105KB) WORD(36KB)
入所時リスク説明書 PDF(133KB) WORD(33KB)
在宅療養計画書 PDF(122KB) WORD(45KB)

認知症関連

初期認知症徴候観察リスト(OLD) PDF(130KB)
改訂 長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R) PDF(118KB)
かなひろいテスト PDF(122KB)
認知能 Mini-Mental State Examination (MMSE) PDF(126KB)
認知能:柄澤式 「老人知能の臨床的判定基準」 PDF(94KB)
認知症行動傷害尺度(Dementia Behavior Disturbance Scale : DBD) PDF(111KB)
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 PDF(130KB)
阿部式BPSDスコア PDF(27KB)
地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート(DASC)認知症初期集中支援チーム版 PDF(65KB)
認知症病型分類質問票43項目版 PDF(200KB)
物忘れ診療お助けメモ PDF(48KB)
プライマリ・ケアで役にたつ「認知症スピードスクリーニンング・ツール」

千葉県医師会版 高齢運転者の認知症に係る診断書(都道府県公安委員会提出用)作成のための
ガイドライン

①認知症診断書のガイドライン
②診断書(都道府県公安委員会提出用)を補うための追記
③診断書(都道府県公安委員会提出用)
④かかりつけ医のための自動車運転免許証の診断書記載の手引き
⑤公安診断書記載ガイド

啓発資材等

私のリビングウィル(2017年度版) PDF(272KB)
あなたの自分史ノート PDF(533KB)
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